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住院病案书写质量控制专家共识（2025版）

住院病案书写质量控制是医疗机构管理工作的核心环节，直接关系到医疗安全、医疗质量、医保支付、法律举证及医学研究与教育。为持续提升我国各级各类医疗机构住院病案书写质量，规范管理流程，明确各方职责，特制定本专家共识。

一、总则与核心理念

住院病案是记录患者疾病发生、发展、诊断、治疗、转归等全过程的系统性医疗文书，是医疗行为的法定载体。其质量控制应贯穿于病案生成、流转、归档、应用的全生命周期。本共识倡导“全员参与、全程控制、持续改进”的核心理念，强调病案书写质量不仅是书写者的责任，更是临床科室、职能部门及医院管理者共同的责任。质量控制的目标是确保病案的客观性、真实性、准确性、及时性、完整性及规范性，使其能够真实、完整地反映医疗活动，为患者后续诊疗、医疗质量评价、医院管理决策及医学研究提供可靠依据。

二、组织架构与职责分工

建立健全的组织管理体系是落实质量控制的前提。建议医疗机构构建三级质量控制网络。

第一级为科室级质量控制，由科室主任或副主任担任第一责任人，指定一名高年资主治医师或副主任医师作为科室病案质控员。其职责包括：组织本科室医护人员学习病案书写规范；对运行病历进行日常抽查与指导；在患者出院前，对每份病案首页及主要文书进行初步审核；定期在科室内进行质量分析与反馈。

第二级为院级专项质量控制，由医务管理部门牵头，设立独立的病案质量监控办公