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医院过期失效药品销毁登记记录表(新)

登记记录表编号

销毁批次号

登记日期

年月日

销毁执行日期

年月日

申请销毁科室

科室负责人签字

药事管理与药物治疗学委员会审批人签字

医疗机构法定代表人/授权负责人签字

销毁原因说明

□超过药品有效期□药品外观性状改变（变色、潮解、裂片、浑浊、霉变等）□药品质量抽检不合格□药监部门通报的不合格/召回未完成批次□药品存储条件不符合要求导致失效□其他：______

销毁方式

□集中焚烧（医疗废物集中处置单位资质编号：______）□化学中和处理（处理药剂配比：______）□破碎掩埋（掩埋地点坐标：______，掩埋深度：______米，远离饮用水源地/居民区标识：□是□否）□药监部门指定销毁渠道（承接单位名称：______，承接函编号：______）□其他符合法律法规要求的销毁方式：______

销毁地点

现场监督人员构成

□药学部门2人及以上□纪检监察部门1人及以上□后勤管理部门1人及以上□属地市场监督管理局/卫生健康委员会派员□第三方销毁单位工作人员2人及以上

本次销毁总货值（元）

（大写）：佰拾万仟佰拾元角分（小写）：￥

过期失效药品明细登记子表

序号

药品通用名称

商品名

药品批准文号

生产企业名称

剂型

规格

生产批号

生产日期

有效期至

失效日期