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(2026版)医疗质量安全管理与持续改进工作记录手册

第一篇

本手册为各级医疗机构落实国家卫生健康委《医疗质量管理办法》《全面提升医疗质量行动（2023-2025年）》《医疗质量安全核心制度要点》要求，规范2026年度医疗质量安全管理与持续改进工作痕迹管理，保障医疗质量安全可追溯、持续改进可落地制定，所有记录须遵循真实、及时、完整、可追溯原则，不得补记、漏记、虚假记录，手册所有记录保存期限不短于15年。

第一部分手册使用与管理

1.1适用范围：本手册适用于各级各类医疗机构临床科室、医技科室、手术科室、门诊、急诊、重症医学科等业务科室的医疗质量安全日常管理，行政职能部门开展医疗质量督查指导也可参照使用。

1.2责任分工：医疗机构主要负责人为本机构医疗质量安全第一责任人，临床科室科主任为科室医疗质量安全第一责任人，各科室须指定专职医疗质控员1名，负责本手册日常填写、整理、归档工作，医疗机构医务管理部门每季度对本手册记录情况进行督查，督查结果纳入科室绩效考核，与科室奖金、个人职称晋升、评优评先直接挂钩。

1.3记录要求：日常质控记录须在事件发生后3个工作日内完成填写，月度质控总结须在当月最后1个工作日完成，季度分析须在下季度第1周内完成，年度总结须在当年12月25日前完成，所有记录须由相关责任人签字确认，不得代签，手册填写须使用蓝黑钢笔或签字笔，不得使用铅笔、圆珠笔，涂改处须由涂