（2027年）护理不良事件上报、分析与持续改进.pptxVIP

护理不良事件上报、分析与持续改进

目录

02

上报流程机制

01

事件定义与分类

03

分析技术应用

04

改进策略实施

05

组织保障措施

06

质量监控体系

事件定义与分类

01

不良事件概念界定

行为边界

强调事件与护理行为的因果关系，需排除患者自身病情进展或不可抗力因素导致的结局，例如护理操作引发的跌倒属于不良事件，而患者因突发脑梗自行跌倒则不属于。

可预防性区分

分为可预防性不良事件（如给药错误、操作失误等因人为疏漏或系统缺陷导致）和不可预防性不良事件（如个体特异性药物过敏反应等难以完全规避的事件）。

核心定义

护理不良事件是指由于医疗护理行为直接导致的非原发疾病相关的伤害事件，包括