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住院医保费用稽核操作指南（2026版）

第一章：稽核工作总则与核心目标

为确保医保基金安全、高效、合规使用，维护参保人员合法权益，促进医疗机构规范诊疗行为，特制定本操作指南。本指南旨在为住院医保费用稽核工作提供一套标准化、精细化、可操作的全流程规范，适用于各级医保经办机构及相关稽核人员。稽核工作遵循依法依规、客观公正、精准高效、预防与惩处相结合的原则，以数据为驱动，以问题为导向，构建事前提醒、事中监控、事后审核的全链条风险防控体系。核心目标在于：一是精准识别并纠正各类违规收费、不合理诊疗、虚假就医等行为，堵塞基金流失漏洞；二是通过稽核反馈，引导医疗机构建立健全内部医保管理制度，促进临床路径规范化和医疗服务质量提升；三是积累分析违规数据，为医保支付方式改革、目录动态调整及政策优化提供实证依据，实现基金监管从被动应对向主动治理、智能防控的深刻转变。

第二章：稽核数据准备与标准化处理

稽核工作的基石在于全面、准确、结构化的数据。稽核人员需在开展具体审核前，完成数据的标准化采集与预处理。

1.数据源整合

稽核数据应涵盖以下多个维度，并通过统一的数据接口或平台进行汇聚：

医保结算数据：包括住院病案首页（含主要诊断、手术操作、费用明细等）、医保结算清单、参保人基本信息、医疗机构信息等。

医疗行为过程数据：有条件的情况下，应接入或调取住院医嘱、检查检验报告、护理记录、病程记录等更细粒度的医疗文