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城乡饮水安全入户满意度问卷

问卷编号：________调查日期：______年______月______日调查员：________

被访户基本信息：

1.被访户所在区域：□城市□农村

省________市________区（县）________街道（乡镇）________社区（村）

2.被访户联系人：________联系电话：________________

3.被访户家庭常住人口：______人；其中65岁以上老年人______人，14岁以下未成年人______人，慢性病患者______人

4.被访户饮水类型：□集中式供水（城市市政管网供水/乡镇集中水厂供水/村级集中供水工程