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(2026年)医院医疗质量控制工作计划

2026年医院医疗质量控制工作计划

一、总体工作目标

以《医疗质量管理办法》《2025版国家医疗质量安全改进目标》《三级医院评审标准（2022年版）》为核心依据，聚焦临床诊疗核心环节与患者安全底线，建立“事前预警、事中管控、事后复盘”的全链条质控体系，实现医疗质量核心指标稳步提升。全年量化目标包括：住院患者核心医疗制度执行合格率≥98%，归档病案甲级率≥95%，病案首页编码准确率≥96%，DRG入组错误率≤3%，围手术期死亡率较2025年下降5%，非计划再次手术发生率较2025年下降8%，院内感染发病率≤6%，手卫生依从率≥95%，门诊处方合格率≥98%，住院抗菌药物使用强度≤40DDDs，住院患者跌倒发生率≤0.5‰，院内获得性压疮发生率≤0.1‰，全年无重大医疗安全责任事件。

二、核心质控领域与量化指标

（一）核心医疗制度落实质控

围绕18项核心医疗制度，重点强化高风险制度的落地管控，明确每项制度的质控内容、方法与考核标准：

1.首诊负责制：质控内容包括急诊首诊患者接诊记录完整性、诊断与处置合理性、转科/转院交接规范度，门诊首诊患者病历书写质量、转诊指征把握，重点排查推诿患者、首诊责任不落实的情况。质控方法为医务部每月抽查急诊留观病历30份、门诊病历50份，通过HIS系统调取转科患者交接记录，每季度开展1次首诊负责制专项暗访。量化指标：