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简易版医院医保管理制度

一、总则与组织管理架构

为了进一步规范医疗机构的基本医疗保险服务行为，保障参保人员的合法权益，确保医疗保险基金的安全、合理、高效使用，依据国家及地方颁布的社会保险法、医疗保险定点医疗机构服务协议及相关政策法规，结合本院实际情况，制定本管理制度。医院医保管理工作坚持“以患者为中心，以质量为核心”的原则，实行全院、全过程、全员化管理。

医院成立医保管理委员会，由院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括医务科、护理部、财务科、信息科、药剂科、设备科及各临床科室主任。委员会下设医保管理办公室（以下简称“医保办”），作为常设办事机构，负责全院医保日常工作的组织、协调、监督与考核。各临床科室设立医保兼职管理员，负责本科室医保政策的具体传达、执行及问题反馈。

医保管理委员会的主要职责包括：审定医院医保工作规划与管理制度；研究解决医保运行中的重大问题；协调各职能部门之间的工作衔接；定期听取医保办工作汇报，并对违规行为进行决策处理。医保办负责贯彻执行国家和地方医保政策；组织开展医保政策培训；对医保服务行为进行日常监督与审核；负责医疗费用的申报、结算与数据统计分析；处理参保患者的投诉与咨询；配合医保经办机构的检查与考核。

二、参保人员身份核实与就医管理

严格执行首诊负责制和实名就医管理。患者在门诊挂号、住院办理时，接诊人员及收费人员必须核验患者的社会保障卡、电子医保凭证