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DRG支付下规范诊疗行为管理方案

第一章总则

随着国家医疗保障制度改革的深入推进，按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式已全面取代传统的按项目付费模式，成为医疗机构主要的医保支付结算方式。这一变革不仅改变了医院的收入结构，更对临床诊疗行为的规范性、科学性及经济性提出了极高的要求。为确保在DRG支付模式下，医院能够实现医疗服务质量与运营效率的双提升，有效控制医疗费用不合理增长，保障医保基金安全及患者合法权益，特制定本管理方案。

本方案旨在建立一套全流程、全方位的诊疗行为规范化管理体系，通过信息化手段与行政管理相结合的方式，引导临床科室回归医疗本质，优化临床路径，提升病案首页填写质量，实现“优劳优得、结余留用、合理超支分担”的良性激励机制。方案实施的核心原则坚持“以患者为中心，以质量为核心”，在保证医疗安全与治疗效果的前提下，通过精细化管理降低医疗成本，避免低码高编、高套编码、分解住院、推诿重患等违规行为，促进医院可持续发展。

第二章组织架构与职责分工

为保障DRG支付下规范诊疗行为管理工作的有效落地，医院建立多层级联动的组织管理架构，明确各职能部门与临床科室的职责边界，形成“决策层-管理层-执行层”三位一体的协同机制。

一、DRG支付改革领导小组

领导小组由院长任组长，分管医疗、医保、财务、信息的副院长任副组长，成员包括医务部、护理部、医保办、财务部、质控科、病案统计室、信息中心及