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热敏灸治疗知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

_______________

性别

□男□女

年龄

_______________岁

病案号/门诊号

_______________

身份证号

_______________

联系电话

_______________

家庭住址

_______________

紧急联系人及电话

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主诉

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西医诊断

_______________

中医诊断

证型：_______________

既往史

□无□高血压（______年，最高血压______mmHg，规律服药□是/□否）□糖尿病（______年，空腹血糖______mmol/L，规律服药□是/□否）□冠心病□脑血管病史□过敏性疾病（过敏原：__________）□皮肤疾病□出血性疾病□精神疾病□其他：__________

过敏史

□无□药物过敏□艾烟/艾制品过敏□胶布/外用敷料过敏□其他：__________

女性特殊生理状态

□非特殊期□妊娠期（孕周______）□哺乳期□月经期□绝经后

二、热敏灸治疗说明

（一）治疗定义与原理

热敏灸全称为“热敏点灸疗法”，是基于传统艾灸理论，结合现代经络研究成果发展的特色灸疗技术，核心原理为：人体在疾病状态下，体表相关经络腧穴会出现对艾热刺激高度