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医院院内感染控制管理制度

一、组织管理与责任体系

院感控制实行院长负责制，成立医院感染管理委员会，由院长任主任委员，分管医疗、护理、后勤的副院长任副主任委员，委员包括医务科、护理部、药剂科、检验科、总务科、手术室、重症医学科、消毒供应中心等重点科室负责人。委员会每季度召开一次专题会议，审议院感监测数据、流行趋势、整改措施及资源调配方案，遇突发公共卫生事件应随时召开。委员会下设医院感染管理科，配备专职人员，每100张实际开放床位配备1名院感专职人员，床位不足100张的按实际工作需要配备，专职人员须具备临床医学、护理或公共卫生专业背景，且经过省级以上院感岗位培训并考核合格。各临床、医技科室成立院感管理小组，科主任为第一责任人，护士长具体负责日常监督，并指定一名医师和一名护师担任兼职院感监控员，负责本科室院感病例的筛查、上报、消毒隔离措施落实及员工培训。

医院将院感管理纳入综合目标考核，实行一票否决制。科室发生重大院感事件或隐瞒不报，取消当年评优评先资格，并追究相关责任人行政及经济责任。院感管理科每月对全院各科室进行院感质量考评，考评内容涵盖手卫生依从性、消毒隔离执行、无菌操作、医疗废物处置、抗菌药物使用等，考评结果以书面形式反馈并通报，连续三个月排名末位的科室需提交整改报告，由委员会督查落实。

二、院感监测与报告制度

（一）病例监测

全院住院患者开展目标性监测，重点监测重症监护室、新生