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医院医保违规行为内部追责制度

第一章总则

第一条目的与依据

为深入贯彻国家医疗保障制度改革精神，切实规范医疗保障服务行为，维护医保基金安全，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》以及省、市医保服务协议等相关规定，结合本院实际工作情况，特制定本制度。本制度旨在强化内部管理，建立权责清晰、流程规范、惩处有力的医保违规行为内部追责机制，确保全院医务人员自觉遵守医保政策，合理诊疗、合理收费。

第二条适用范围

本制度适用于本院所有涉及医保医疗服务行为的部门、科室及全体工作人员。包括但不限于临床医师、护士、医技人员、收费人员、医保管理人员、药剂人员以及医院行政后勤等相关责任人员。凡在为参保人员提供医疗服务、费用结算、医保审核等过程中发生的违规行为，均依照本制度进行追责。

第三条基本原则

（一）坚持依法依规原则。以国家法律法规及医保政策为准绳，严格界定违规性质，确保追责过程合法、结果公正。

（二）坚持客观公正原则。以事实为依据，通过数据筛查、病历抽查、现场核查等方式获取客观证据，准确认定违规责任，不枉不纵。

（三）坚持惩教结合原则。在严肃查处违规行为的同时，注重加强政策培训与警示教育，引导医务人员主动规范医疗服务行为，从源头上防范违规风险。

（四）坚持分级负责原则。落实科室主任负责制，强化科室管理主体