医院感染管理制度流程落实监督检查记录表.docx

医院感染管理制度流程落实监督检查记录表

一、监督检查基本信息

检查日期

2023年10月27日

检查时间

08:30-17:30

检查组织部门

医院感染管理科

陪同检查部门

医务部、护理部、总务科、设备科

检查组组长

感染科专职人员（主任医师）

检查组成员

感染监控医师、感控护士、微生物检验技师

检查对象与范围

全院临床、医技及重点部门（含重症监护室、手术室、新生儿科、内镜中心、血液透析室、检验科、消毒供应中心、普通病区、医疗废物暂存处等）

检查方式

现场追踪检查、查阅病历与记录、人员访谈、环境卫生学采样、微生物培养结果分析、流程图复盘

检查目的

评估医院感染管理制度及操作流程的落实情况，识别高风险环节，验证消毒隔离、手卫生、职业防护及多重耐药菌防控措施的执行力，确保医疗安全。

二、制度落实与组织管理检查记录

（一）组织架构与机制运行

在检查医院感染管理委员会及科室感控小组履职情况时，查阅了本年度上半年的会议记录及质控活动记录。结果显示，医院感染管理委员会每季度召开一次会议，议题涵盖全院感控形势分析、重点部门改造及多重耐药菌（MDRO）联席会议内容，会议决议有明确的追踪记录。临床科室感控小组每月均开展了自查，自查记录本中详细记录了手卫生抽查、消毒液浓度监测及医疗废物分类情况。但在个别科室（如骨科、普外科），发现感控小组活动流于形式，自查问题整改缺乏闭环管理，部分问题在连续两个月