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(2026年)医院院感工作自查报告

本次自查严格对照《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染管理质量控制指标（2025年版）》及省卫生健康委《2026年全省医疗机构感染防控专项整治工作实施方案》要求，由院感管理委员会牵头，联合医务部、护理部、检验科、药学部、后勤保障部、信息中心共7个部门组成12人自查工作组，于2026年8月15日至8月25日对全院32个临床科室、12个医技科室、6个后勤辅助部门开展全覆盖式院感工作核查，累计核查院感管理制度落实情况12项、重点科室防控环节47个、高风险操作流程21项，抽查在岗医护人员217名、在院患者342例、归档病历1260份、消毒效果采样标本387份，梳理院感风险点共72个，其中立行立改问题49个，限期整改问题23个，现将自查具体情况梳理如下。

院感防控组织架构方面，我院目前实行院、科两级感控管理体系，院感管理委员会由院长任主任委员，分管医疗副院长任副主任委员，成员覆盖各临床、医技、后勤科室主要负责人，下设独立院感管理科，配备专职感控人员8名，其中副高以上职称3名、中级职称4名、初级职称1名，每百张开放床位专职感控人员配置比例达0.88，符合国家要求的不低于0.8的配置标准。制度体系建设方面，2026年以来先后修订完善《医院感染暴发报告及处置预案》《多重耐药菌感染防控管理制度》《软式内镜清洗消毒操作规范》《手术部位感染防控细则》等17项核心