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(2026年)医院医保基金使用情况自查自纠总结报告(2)

本次自查自纠覆盖2025年1月至2026年6月全院所有医保结算业务，涵盖职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、跨省异地就医直接结算、门诊慢特病、大病保险、医疗救助等全类别医保基金支出条目，累计抽取结算病例12.76万份，其中住院病例3.21万份、门诊统筹病例7.92万份、门诊慢特病病例1.63万份，覆盖全院23个临床科室、8个医技科室、4个收费结算窗口以及第三方合作的体检中心、血液透析中心两个延伸服务点位，对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医保定点服务协议》《DRG付费医保结算规范（2024版）》等政策文件要求，共梳理出4大类17项具体问题，涉及违规金额合计128.79万元。

结算管理类问题共涉及违规金额49.92万元，占总违规金额的38.77%。其中DRG付费高靠分组问题最为突出，骨科、心血管内科2025年7月至2026年5月期间，共有112例病例存在手术操作编码高靠情况，如将“腰椎间盘突出症射频消融术”编码为“腰椎间盘切除术”，使DRG分组从权重0.72的I25组上浮至权重1.38的I23组，多结算基金37.24万元，问题成因主要为科室兼职编码员未参加2025年省医保局组织的DRG编码更新轮训，对2024版医保手术操作编码目录调整内容不熟悉，且科室质控岗未将编码准确性纳入病例出院前必审环节，仅靠医保科每月事