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医院临床诊疗指南与操作规范管理制度

第一章总则

第一条为规范医院临床诊疗行为，保障医疗质量与患者安全，促进诊疗活动的同质化、标准化与科学化，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》等法律法规，结合本院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于全院所有临床科室、医技科室及其医务人员在开展疾病诊断、治疗、技术操作、围手术期管理、危重症处置等医疗活动中的行为规范。凡在本院执业的人员，包括执业医师、护理人员、技师及进修、规培人员，均须遵守本制度。

第三条本制度所称临床诊疗指南，是指在循证医学基础上，针对特定临床问题，系统制定的帮助医务人员做出恰当医疗决策的推荐性意见。本制度所称临床操作规范，是指对具体诊疗操作步骤、技术要领、适应证、禁忌证、并发症防范等做出的明确规定。

第四条临床诊疗指南与操作规范的管理，遵循“科学制定、动态更新、严格培训、全程监督、持续改进”的原则，确保其先进性、实用性和可操作性。任何临床诊疗行为，凡已有国家、行业或本院发布的指南和规范，原则上应当遵照执行；因患者个体差异确需偏离的，须在病历中记录理由，并经上级医师确认。

第二章组织管理与职责

第五条医院成立临床诊疗指南与操作规范管理委员会（以下简称“管理委员会”），由院长或分管医疗质量的副院长担任主任委员，成员包括医务部、护理部、质量管理办公室、临床科室