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降低护理文件书写不规范率

2019

案例分享

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护理文书是护理人员病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。2015年第二版《病历书写规范》要求:书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整。

2018年第四季度护理部及科室质控中发现我科护理文件书写水平整体不高，共抽查病历78份，发现护理文件书写存在护理记录不规范、体温单漏项/不规范、医嘱单执行不及时/签字潦草等问题。

现状把握

项目

例数

不合格率

所占百分比

累计百分比

护理记录不规范

13

16.67%

29.54%

29.54%

体温单漏项/不规范

10

12.82%

22.72%

52.26%

医嘱单执行不及时/签字潦草

8

10.26%

18.18%

70.44%

入院评估单内容不完整/不及时

7

8.97%

15.90%

86.34%

各种风险评估单漏项/不及时

5

6.41%

11.36%

97.70%

住院病案首页不规范

1

1.28%

2.27%

100.00%

2018年第四季度护理文件书写不规范情况

现状把握

预期目标

现况值-改善值（现况值×改善重点×成员能力)

=56.41%-（56.41%×86.34%×72.6%)

=21.05%

目标值=

原因分析

制定计划方案

加强护士护理文件书写规范及法律意识

加强对护理文件书写规范的监