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广东省病历书写规范广东省病历书写规范第1页

一、病历书写基础要求广东省病历书写规范第2页

一、病历书写基础要求一、病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范。二、病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水,计算机打印病历应该符合病历保留要求。三、病历书写应该使用汉字,通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。疾病诊疗及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)名称为准。药品名称应该使用规范汉字名称书写,没有汉字名称能够使用规范英文名称书写。度量衡单位一律采取中华人民共和国法定计量单位,比如m、cm、mm、μm、l、ml、kg(千克)、g、mg、μg等。四、病历书写应规范使用医学术语,文字要工整,字迹清楚,表述准确,语句通顺,标点正确。广东省病历书写规范第3页

一、病历书写基础要求五、病历书写过程中出现错字时，应该用书写时笔墨双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。修改时一律用红色墨水笔并在最终注明修改日期，签署全名，并保持原统计清楚、可辨。七、入院统计、首次病程首记、申请会诊统计、转科统计、抢救统计、死亡统计、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等主要统计应有主治医师或以上医师署名。八、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和