优秀住院（含日间）病案遴选评分要点及分值.docxVIP

附件1

优秀住院（含日间）病案遴选评分要点及分值

序号

项目

评分要点

手术病案分值

非手术病案分值

1

主诉

主诉简明扼要、重点突出，能导出第一诊断。

3

3

2

现病史

现病史全面清晰反映本次疾病的发生、演变和诊疗过程；要求术语准确、层次分明、逻辑性强。

4

4

3

体格检查

项目齐全、与现病史相关的项目有重点描述；专科检查情况全面、正确。

3

3

4

首次病程

病例特点

对病史进行归纳总结，要点清晰，反映鉴别诊断要点。

5

6

5

拟诊讨论

全面分析讨论本次住院的主要诊断、次要诊断以及重要的并发症和特殊问题，体现临床思维。

3

5

6

诊疗计划

制定规范、合理的诊疗计划，要求有针对性。

2

4

7

病程记录

病情记录

及时详细的记录病情变化，包括患者的症状、体征和辅助检查结果。

4

4

8

分析诊疗思路

对患者的病情及重要的异常检查结果有分析和处理，诊治措施有依据，体现诊断过程与诊疗思路。

6

6

9

查房记录

首次查房

记录补充的病史和查体、诊断依据和鉴别诊断，重点突出，有教学意识，能对下级医师的诊疗方案有必要的补充和纠正。

5

7

10

日常查房

准确而详细的记录上级医师查房意见，对危重、疑难病例有进一步病情分析和诊疗意见。

5

6

11

疑难危重讨论及多学科讨论记录

应记录各级/各科医师的发言内容，并有小结和具体诊疗措施。

5

7

12

会诊记录

会诊申请应简要载明患者