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(2026年)护理文书书写规范

第一篇

2026年版护理文书书写规范是国家卫生健康委员会结合当前医疗数字化转型、DRG/DIP支付方式改革、医疗卫生个人信息保护等新要求，在2010版规范基础上修订完成的全国统一护理管理标准，适用于各级各类医疗机构所有注册护士、实习护士、规培护士的护理文书书写与质量管理工作。截至2025年底，我国二级以上医疗机构电子病历普及率达到98%，智慧护理系统覆盖率超过85%，AI辅助护理记录生成已成为临床护理的常规工作模式，传统护理文书书写规范针对手写纸质文书制定的规则已经无法适配数字化临床场景的需求。同时，随着DRG/DIP支付方式改革在全国范围内全面推开，护理文书记录的患者病情、并发症、合并症、护理操作信息是医疗分组与付费核算的核心依据，不完整、不准确的护理记录会直接影响付费核算准确性，造成医院运营损失。此外，近年来医疗纠纷诉讼中，护理文书作为法定医疗文件的证据效力不断凸显，不规范、不真实的护理文书往往会导致医疗机构在诉讼中承担不利责任，而《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》等法律法规的实施，也对护理文书中的患者个人信息保护提出了明确的法定要求，在此背景下，2026年版护理文书书写规范正式出台，在保留传统书写规范核心要求的基础上，新增了数字化场景管理、AI辅助书写规范、隐私保护、支付衔接等多方面新内容，形成了覆盖全类型护理文书