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医院慢性病管理中心建设方案

一、总体建设目标

为落实《“健康中国2030”规划纲要》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》关于慢性病防控的要求，破解当前慢性病防控“重治疗、轻管理”“院内院外脱节”“医防分离”的痛点，构建全周期、全链条、规范化的慢性病管理服务体系，结合本院服务区域人口特征与医疗资源配置实际，明确分阶段建设目标：

（一）近期建设目标（1-2年）：完成慢性病管理中心组织架构搭建、基础设施改造、信息系统升级，建立规范的服务流程与质量控制体系，实现辖区常见慢性病（高血压、2型糖尿病、脑卒中、冠心病、慢阻肺、恶性肿瘤）患者规范化管理覆盖率不低于80%，高血压规范管理率达到85%以上、控制率达到45%以上，糖尿病规范管理率达到85%以上、控制率达到40%以上，35岁以上门诊首诊血压测量率达到95%以上，满足区域慢性病防控基本需求。

（二）远期建设目标（3-5年）：将中心打造为区域领先的慢性病规范化管理示范中心，实现辖区常住居民慢性病患者全人群覆盖，高血压规范管理率≥90%、控制率≥55%，糖尿病规范管理率≥90%、控制率≥50%，主要慢性病过早死亡率较2023年下降10%，形成可复制、可推广的医防融合慢性病管理模式，带动区域基层慢性病管理能力整体提升。

二、核心功能定位

慢性病管理中心作为区域慢性病防控的核心枢纽，承担五大核心功能：

（一）区域慢性病防控技术指导功能：对辖区12