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消毒灭菌效果监测制度

一、监测组织与职责

1.医疗机构成立消毒灭菌效果监测管理小组，由分管医疗质量的副院长担任组长，医院感染管理科（以下简称感控科）主任担任副组长，成员包括护理部主任、检验科主任、设备科负责人、各临床科室主任及护士长、消毒供应中心负责人。小组主要职责：制定年度消毒灭菌效果监测计划，明确监测范围、频次、方法与合格标准；组织开展监测人员培训与考核，确保监测操作符合规范要求；定期汇总监测数据，分析消毒灭菌质量变化趋势，对不合格结果及时组织溯源调查与整改；向医院质量管理委员会提交年度监测报告，提出改进消毒供应与临床消毒工作的建议。

2.感控科为监测工作牵头管理部门，职责包括：统筹安排全院监测工作，每周对重点科室开展现场督导抽样，每季度组织全院性消毒灭菌质量抽检；负责监测结果的审核、汇总与存档，建立全院消毒灭菌质量监测档案；接到不合格监测报告后，2小时内启动溯源调查，指导临床科室采取召回、重新处理、隔离防护等干预措施；组织对监测相关人员的年度培训，考核合格后方可独立开展监测工作。

3.临床科室与消毒供应中心设立兼职感控护士，职责为：每日开展科室环境、器械消毒的常规自我监测；按要求正确留取监测样本，及时送检；发现消毒灭菌效果异常或不合格情况，立即上报感控科，配合开展调查整改；负责科室消毒设备日常维护记录与监测资料留存。

4.检验科负责监测样本的微生物学检测，严格按照《医