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消化内镜定期复查知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁

病案号/ID号：__________联系电话：__________

住址：________________________________________

基础疾病史：□高血压□糖尿病□冠心病□心律失常□脑血管病史□凝血功能异常□腹部手术史□过敏史（药物/食物/乳胶等：__________）□其他：__________

既往消化内镜检查史：□胃镜□结肠镜□小肠镜□超声内镜□十二指肠镜末次检查时间：______年____月____日末次检查诊断：________________________

本次复查适应证：□上消化道癌筛查（年龄≥40岁/胃癌高发区/幽门螺杆菌感染/胃癌家族史/癌前疾病）□下消化道癌筛查（年龄≥40岁/结直肠癌家族史/肠息肉史/炎症性肠病）□术后复查（消化道息肉切除/早癌切除术/消化道肿瘤外科手术）□慢性疾病随访（萎缩性胃炎/胃溃疡/炎症性肠病/巴雷特食管）□其他：__________

一、消化内镜定期复查的必要性说明

消化内镜是消化道疾病早期诊断、疗效评估、复发监测的核心技术，其临床价值已被大量循证医学证据证实，定期复查的必要性具体如下：

1.消化道早癌及癌前病变筛查需求：我国胃癌、食管癌、结直肠癌的发病率分别居恶性肿瘤第3、5