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门诊病历书写标准与要求（最新版）

第一章总则

为规范各级各类医疗机构门诊病历书写行为，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方合法权益，本标准严格依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范（卫医政发〔2010〕11号）》《电子病历应用管理规范（试行）（国卫办医发〔2017〕25号）》《医疗纠纷预防和处理条例》相关要求制定，所有开展门诊诊疗服务的各级各类医疗机构必须严格执行本标准。

本标准适用覆盖所有在岗执业医师、规范化培训医师、进修医师、实习医师、门诊护理人员及门诊行政管理人员，所有涉及门诊诊疗活动的病历记录行为均需符合本条款要求。门诊病历作为医疗活动的核心原始凭证，必须严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的六大基本准则，不得出现任何虚构、遗漏、篡改、涂抹的违规情形。

第二章门诊病历书写通用基础要求

一、书写时限要求

1.普通初诊门诊病历必须在接诊结束后30分钟内完成全部书写并签字确认，不得延后到当日诊疗活动结束后集中补记。

2.普通复诊门诊病历必须在接诊结束后15分钟内完成全部书写，不得在患者离开诊室后长时间拖延记录。

3.急诊门诊接诊的非危重患者病历必须在接诊后10分钟内完成核心内容记录，急诊危重患者的抢救相关记录必须在抢救结束后6小时内据实补记，补记时必须明确标注“补记”字样、补记的精确时间、补记人员的姓名与执业资质。