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急诊病历书写时限与规范（完整版）

本规范适用于各级各类医疗机构急诊医学科、急诊抢救室、急诊留观室、急诊重症监护室所有在岗医护人员，覆盖全部急诊就诊人群的病历书写全流程管控，所有条款均符合现行医疗管理相关法规要求，可直接落地执行使用。

第一章总则

一、制定依据与适用场景

本规范所有条款严格参照现行生效的法律法规与行业标准制定，具体包括《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗纠纷预防和处理条例》国务院令第701号、《病历书写基本规范》卫医政发〔2010〕11号、《医疗机构病历管理规定（近三年版）》国卫医发〔2013〕31号、《急诊医学科建设与管理指南（试行）》卫医政发〔2009〕50号、《医疗质量安全核心制度要点》国卫医发〔2018〕8号。

本规范适用场景涵盖普通急诊就诊、急诊抢救、急诊留观、急诊手术、急诊收入院、急诊死亡处置等所有急诊相关诊疗环节，不适用于门诊常规非急诊就诊患者的病历书写管理。所有急诊接诊的患者无论后续是否转入其他科室，其急诊阶段产生的病历文书均需符合本规范的时限与质量要求。

1.本规范所有时限计算起点均以患者完成急诊挂号、进入急诊诊区的系统登记时间为起始点，没有完成线上挂号的急危重症患者，以急诊分诊台护士首次登记患者信息的时间为起始点。

2.本规范所有要求的记录时间精度均需精确到分钟，不得仅记录小时或日期，所有时间节点需与医疗机构信息系统的日志记录保