执行功能康复随访量表.docx

执行功能康复随访量表

一、量表基础信息

1.随访对象基本信息：姓名____性别____年龄____原发疾病诊断____发病时间____康复干预开始时间____基线评估执行功能得分____患者联系方式____居住地址____主要照料者姓名及联系方式____

2.随访核心信息：随访序号____随访日期____随访形式□门诊面对面随访□电话随访□居家上门随访□视频远程随访评估人员姓名____职称____

二、适用范围与评估原则

1.适用范围：本量表适用于各类获得性脑损伤导致执行功能损害的康复期患者随访评估，适用人群包括脑卒中、创伤性脑损伤、帕金森病、轻中度阿尔茨海默病