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植物性器械知情同意书

知情告知方（医疗机构）：

机构名称：________________________

医疗机构执业许可证编号：________________________

地址：________________________

联系人：________________________联系电话：________________________

知情同意方（受术者/法定监护人）：

受术者姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：________________________

联系电话：________________________住址：________________________

□受术者为限制民事行为能力人/无民事行为能力人，法定监护人姓名：__________

与受术者关系：__________身份证号：________________________联系电话：________________________

□受术者无法签署知情同意书，授权委托人姓名：__________与受术者关系：__________

身份证号：________________________联系电话：________________________授权委托书编号：__________

一、植物性器械基本信息告知

植物性器械是指以可降解天然植物组