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医疗行业护理部护士医嘱执行记录手册（执行版）

医疗行业护理部护士医嘱执行记录手册（执行版）

第一章总则

1.1手册目的

1.2适用范围

本手册适用于各级医疗机构护理部全体护士，包括但不限于：临床一线护士、责任护士、主班护士及辅助护士。在执行版中，特别强调以下场景的适用性：

-静脉输液、口服给药、皮下注射等常规治疗医嘱

-危重患者抢救过程中的临时医嘱

-医生开具的长期医嘱（如用药调整、生命体征监测频率等）

-特殊治疗（如输血、血液透析）的执行与记录

对于实习护士或进修人员，需在带教护士指导下使用，并定期考核记录规范的掌握程度。

1.3基本原则

医嘱执行记录必须遵循以下核心原则：

1.准确性：记录内容需与医嘱原始信息完全一致，不得擅自修改或增删。例如，药物剂量单位（mgvs.mcg）或时间（上午vs.下午）的微小差异均可能导致治疗失败。

2.及时性：医嘱下达后，护士应在规定时限内完成执行与记录，急诊医嘱需在30分钟内完成。某研究指出，超过2小时未记录的医嘱，其执行错误风险将增加3倍。

3.完整性：记录应包含医嘱时间、执行者、患者反应（如过敏史、不良反应）、药物批号等关键要素。缺失任一环节都可能影响后续治疗决策。

4.可追溯性：记录需清晰、工整，便于上级护士或医生查阅。电子记录系统需符合