慢性病健康管理服务规范和实施方案.pptVIP

四、人群分类3.慢病高危人群：1）超重且中心性肥胖：BMI≥24kg/m2或腰围男性≥90cm，女性≥85cm2）正常高值血压：SBP：130-139mmHg或DBP：85-89mmHg3）血脂异常：TC边缘升高≥5.18或TG升高≥2.26mmol/L4）空腹血糖受损：6.1mmol/L≤FBG＜7.0mmol/L个人慢性病风险评估人群分类健康教育与健康促进全民健康生活方式行动群体干预:健康促进与健康维护个体干预:行为改善与危险因素控制按病种的疾病管理一般人群高危人群慢性病患者35岁以上社区人群健康档案慢性病相关信息（二)技术路线不同人群管理指标要求人群管理指标启动年工作要求第3年工作要求高危人群膳食和身体活动等行为指导不低于90%不低于95%体重管理率不低于60%不低于80%半年随访率不低于80%不低于90%随访人群基本管理率不低于95%不低于95%随访人群膳食和身体活动等行为指标不低于80%不低于90%慢病患者膳食和身体活动等行为指导不低于80%不低于95%高血压患者管理率不低于70%不低于95%血压控制率不低于60%不低于80%