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2026版康复评估记录书写规范

康复评估记录是康复治疗过程中的核心文件，它系统记录患者从入院到出院整个阶段的功能状态、治疗情况及预后信息，为多学科团队合作提供关键依据，直接影响康复治疗质量和效果判定。2026版康复评估记录书写规范旨在确保记录内容准确、全面、规范且具有可追溯性，利于康复治疗的精准实施与持续改进。以下为详细书写规范内容。

基本信息

1.个人信息：准确记录患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况等。姓名应与有效身份证件一致；年龄需精确到具体岁数，特殊情况如儿童可精确到月或天。

2.联系方式：记录患者常用手机号码及紧急联系人电话，确保在需要时能及时联系到患者或其家属。

3.就诊信息：包括就诊日期、门诊号或住院号、科别、床号等。就诊日期应记录精确到年、月、日，急诊等特殊情况需记录到具体时间。

4.医保信息：明确患者医保类型，如城镇职工医保、城乡居民医保、商业保险等，并记录医保卡号等相关信息。

5.职业与生活环境：记录患者职业，了解其工作中可能涉及的身体活动和功能需求。描述患者居住环境，如是否为独居、有无无障碍设施等，为康复计划制定提供参考。

临床资料

1.主诉：用简明扼要的语言描述患者就诊的主要问题及持续时间，一般不超过20个字。表述应准确反映患者最痛苦、最迫切需要解决的问题，如“右侧肢体活动不利伴言语不清3个月”。

2.现病史：从起病开始详细记录病情发生、发展及诊疗过程。包括