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医疗行业护理部护士患者护理记录手册（执行版）

第1章护理记录基本规范

护理记录，是患者诊疗过程中信息传递、病情观察、护理决策和效果评估不可或缺的载体。一份详实、准确、规范的记录，远不止是病历文书的一部分，它直接关系到医疗质量和患者安全，是法律责任的明确凭证，更是持续改进护理服务质量的基石。可以说，护理记录的质量，就是护理工作的“镜子”。那么，究竟该如何理解护理记录，并确保其规范执行呢？

1.1护理记录的定义与重要性

护理记录，顾名思义，是由注册护士在执业过程中，依据患者病情变化、诊疗活动、护理措施及效果，运用专业术语和客观指标，对患者进行的系统性、连续性书写的文字、符号、图表及各类信息数据。它详细记录了从患者入院到出院（或转科）期间，护士所观察到的生命体征、症状体征、心理状态，实施的各项护理操作、健康教育和患者反应，以及与其他医疗人员沟通协作的关键信息。

其重要性不言而喻。对内，护理记录是科室内部交班、会诊、病例讨论的重要依据，有助于保持护理工作的连续性和一致性。对外，它是上级医院或机构进行医疗质量检查、评价护理水平的基础，也是医疗事故技术鉴定、法律诉讼中不可或缺的证据。想象一下，当患者病情突变，需要紧急抢救时，一份及时、准确记录生命体征变化的护理记录，可能就是挽救生命的“时间胶囊”。反之，记录不清或缺失，则可能延误治疗，甚至引发医疗纠纷。据行业观察，相当比例的护理争议源于记录