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2026版危重患者护理记录书写规范

为进一步规范危重患者护理记录书写，保障医疗护理质量和患者安全，依据相关法律法规及行业标准，结合临床实际，特制定本2026版危重患者护理记录书写规范。

书写基本要求

1.及时准确：护理记录应在护理活动实施后的规定时间内及时完成，不得提前或延迟记录。记录内容应真实、准确，与患者实际情况相符，使用医学术语和公认的缩写，避免使用含糊不清、模棱两可的词汇。

2.客观完整：如实记录患者的病情观察、护理措施及效果等，不主观臆断、夸大或缩小事实。记录应涵盖患者从入院到出院或死亡全过程的护理信息，包括生命体征、症状体征、护理操作、用药情况、患者及家属的反应等，确保内容完整无遗漏。

3.清晰规范：书写应清晰易认，使用蓝黑或碳素墨水笔，字体工整，标点符号正确。修改记录时应遵循规范，不得刮、擦、涂、粘，采用划双横线的方式删除错误内容，并在旁边签全名和修改时间。

4.动态连续：护理记录应体现患者病情的动态变化，根据病情的轻重缓急和变化特点，适时增加记录频次，确保记录的连续性和系统性，能够反映病情发展的轨迹和治疗护理的效果。

记录内容及要求

一般信息

1.患者基本信息：记录患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等，确保信息准确无误。

2.入院诊断：记录患者入院时的主要诊断，诊断应与病历一致。

3.入院时间：精确到年、月、日、时、分。

病情观察

1.生命体征：按规定的时间间