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2026版手术记录书写质量控制规范

手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。2026版手术记录书写质量控制规范详细内容如下：

一般项目

手术记录日期与时间应具体到分钟，精确记录手术开始与结束的时间，避免模糊表述。患者基本信息包括姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号等，确保准确无误。手术前诊断与手术后诊断应清晰列出，若有变化需详细说明原因，如术中发现新的病变或对术前诊断的修正依据等。手术名称需按照国际或国内通用的手术分类标准准确书写，避免使用俗称或不规范的名称。手术者、助手姓名应明确记录，包括第一助手、第二助手等，注明各自在手术中的主要职责和操作内容。麻醉方式要具体，如全身麻醉（需记录麻醉诱导药物、维持药物及剂量）、椎管内麻醉（注明穿刺间隙、麻醉药物种类及剂量）等，记录麻醉师姓名。

手术经过

1.手术体位：详细描述患者在手术台上的体位，如仰卧位、侧卧位、俯卧位等，说明采取该体位的原因及为维持体位所采取的措施，如使用体位垫的位置和数量等。

2.皮肤消毒与铺巾：记录消毒所用的消毒剂名称、消毒范围和消毒方法，铺巾的顺序和方式，以及是否使用了无菌贴膜等辅助物品。

3.手术切口：准确描述切口的部位、长度、形状（如纵切口、横切口、斜切口等），切开皮肤及皮下组织的层次和方法，