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2026版死亡病历讨论记录书写规范

2026版死亡病历讨论记录书写规范

基本信息记录要求

1.患者基本信息

书写时需准确记录患者的姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、入院日期、死亡日期与时间、住院病历号。年龄要精确到实际岁数或月份（婴幼儿），避免模糊表述如“约多少岁”。入院与死亡日期时间需详细到年、月、日、时、分，以确保时间线清晰准确。

2.科别与床号

明确患者所在科室及具体床号，若患者在住院期间有转科情况，需依次记录转科时间、转出及转入科室，以反映患者完整的诊疗轨迹。

病情摘要书写规范

1.主诉与现病史

主诉应简洁明了，高度概括患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间，一般不超过20字。现病史需详细描述患者从起病到入院前的疾病发生、发展及诊疗经过，包括症状的特点、疾病的变化情况、既往诊疗措施及效果等。记录使用医学术语准确表达，避免口语化表述。

2.既往史、个人史、家族史

既往史需全面记录患者既往的健康状况及曾患疾病，特别是与本次疾病可能相关的疾病。对既往疾病的记录，需包括疾病名称、诊断时间、治疗情况及转归。个人史要涵盖患者的生活习惯、职业暴露、毒物接触史、婚育史等。家族史记录家族中是否有与患者类似的疾病或遗传相关疾病。

3.入院查体

按照系统顺序详细记录入院时的体格检查结果，重点记录与诊断及病情相关的阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性体征。检查结果需使用准确的医学术语和度