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2026版手术安全核查记录书写规范

手术安全核查记录必须由参与核查的手术医师、麻醉医师、巡回护士三方分别完成对应模块内容书写，所有参与人员必须本人完成签署，不得提前代签、漏签，电子记录需完成实名认证后签署，不允许授权他人代签。麻醉实施前的核查记录需逐项准确填写，患者身份需完成双项核对，明确记录患者姓名、性别、年龄、住院号或门诊号、床号、手术部位，标注左右侧别的手术必须明确记录定位信息，不得仅书写手术名称，同时准确记录手术方式、术前诊断，逐项记录术前备血情况、药物过敏史，有药物过敏史必须明确记录过敏药物具体名称，无过敏史需明确标注“无药物过敏史”，准确记录麻醉方式、末次进食进水具体时间，不得笼统标注“禁食禁饮符合要求”，明确记录患者体内原有植入物信息，包括心脏起搏器、内固定装置等，需取出的记录取出情况，无法取出的记录植入物型号、放置位置，记录带入手术室的影像资料、病理切片编号，确认资料齐全性，记录术前抗菌药物皮试结果、输注时间，皮试结果需明确标注阳性或阴性，输注时间需记录到分钟，同时记录麻醉实施前患者的血压、心率、血氧饱和度具体数值，不得仅标注“生命体征平稳”，所有项目核对完成后三方签署全名。手术切皮前，即麻醉实施后、皮肤切开前的核查记录需再次逐项核对患者身份、手术部位、手术方式，记录核对结果，记录开场手术物品清点的具体数目，包括纱布、缝针、器械、棉球的具体数量，不得仅标注“清点无误