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养老院休养员病历模板

一、基础信息

（一）一般情况

姓名：张建国

性别：男

出生日期：1943年05月12日（年龄：82岁）

民族：汉族

婚姻状况：丧偶

文化程度：高中

宗教信仰：无

（二）入院情况

入院日期：2025年12月01日09:30

床位号：A-302

联系人：张淑芬（女儿）

联系电话：___________

入住方式：家属送入（因自理能力下降，长期卧床风险高）

入院评估分值：A级（需重点关注）

二、既往史

（一）疾病史

高血压病：病史约25年，最高血压达180/110mmHg，长期服用苯磺酸氨氯地平片（5mgqd）控制，近期血压波动较大。

2型糖尿病：病史约15年，长期使用门冬胰岛素30笔芯（早8u,晚10u）皮下注射控制血糖，近半年糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7.5%-8.2%之间。

冠心病：病史10年，偶有胸闷、胸痛，未行冠脉造影检查。

陈旧性脑梗死：病史8年，曾遗留左侧肢体轻微无力，目前恢复良好。

（二）手术与外伤史

右膝关节置换术：2022年11月于市中心医院完成，术后恢复尚可，目前行走无明显疼痛。

（三）过敏史

药物过敏：对青霉素类药物过敏，曾出现皮疹、瘙痒症状。

（四）家族史

父：死于脑出血。

母：死于冠心病。

三、现病史

（一）主诉

反复头晕、乏力伴右侧肢体活动不利3天，加重1天。

（二）现病史描述

患者于2025年11月28日无明显诱因出现头晕