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慢病出院随访质控方案

为规范慢性病出院患者随访服务行为，提升随访工作同质化水平，降低非计划再入院率及并发症发生率，依据国家及行业有关管理要求，结合本院实际运行情况，制定本方案。方案覆盖高血压、2型糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中、慢性肾脏病、慢性心力衰竭等重点病种，适用于承担出院随访任务的临床科室、随访中心及医联体协作单位。

一、总则与质控目标

出院随访质控以患者为中心，坚持全程闭环、数据驱动、分级管理、持续改进的原则，将随访服务的及时性、完整性、有效性和安全性纳入统一质量管理体系。质控工作不以惩罚为目的，重点在于发现流程缺陷、纠正行为偏差、固化优秀经验。

质控目标按年度设定，实行月度