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老年慢性病管理规程

随着人口老龄化进程的加速，老年人群慢性病发病率呈显著上升趋势。老年人由于生理机能衰退，常伴随多种基础疾病，且临床表现往往不典型、病情变化快、并发症多。为规范老年慢性病的管理流程，提升管理质量，延缓疾病进展，降低致残率与死亡率，特制定本规程。本规程详细规定了老年慢性病的评估、干预、监测、用药及应急处置等全周期管理要求。

一、组织架构与多学科协作机制

老年慢性病管理不是单一科室的临床诊疗，而是需要多学科团队（MDT）共同参与的系统性工程。应建立以老年科医师为核心，联合专科医师、临床药师、康复治疗师、营养师、专科护士及社会工作者等组成的多学科协作团队。

1.1团队成员职责界定