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医院知情同意书-周围神经活检知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁病历号：__________

科室：__________床号：____联系电话：__________

住址：________________________________________

紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

临床初步诊断：________________________

一、知情同意告知核心声明

1.我机构已严格按照《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规要求，就本次周围神经活检操作的相关信息向您/您的代理人进行充分告知，所有告知内容均基于当前临床医学指南、操作规范及现有循证医学证据，不存在虚假、误导性陈述。

2.您/您的代理人享有对本次操作的知情权、选择权，有权在操作前的任何时间同意或拒绝本次操作，也有权在操作实施前随时撤销已签署的同意意见，我们会充分尊重您的选择并提供对应的医疗支持，不会因为您的选择影响后续常规诊疗服务的提供。

3.本知情同意书所有条款均经过医学伦理委员会审核，不存在免除医疗机构责任、加重患者方义务的不合理内容，您/您的代理人在充分理解全部内容后自主签署本文件，签署后即代表您已明确知晓并自愿承担本次操作相关的已知及可