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院感质控季度考核存在问题原因分析及整改报告

一、考核概况与数据复盘

本次考核覆盖全院35个临床科室及5个重点医技部门，依据《医院感染管理办法》《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019）及《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（2021版）》执行。数据表明，第三季度院感监测指标虽在总体控制范围内，但手卫生依从性、多重耐药菌（MDRO）隔离措施落实率及环境清洁消毒合格率出现显著波动，暴露出执行层面的系统性短板。

考核核心数据统计如下：

监测指标

目标值

第三季度实测值

同比变化

判定结果

医院感染（HAI）例次率

≤1.8%

1.92%

↑0.12%

未达标

手卫生依从性