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肝胀门诊病历模板

一、基本信息

项目

内容

门诊号

□□□□□□□□（系统自动生成，8位数字，按就诊年份+流水号编制）

姓名

___________________________

性别

□男□女□其他

年龄

______岁（需精确到周岁，婴幼儿精确到月龄，新生儿精确到日龄）

民族

___________________________

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶□其他

职业

___________________________（需标注具体岗位，如餐饮从业者、煤矿工人、医护人员、办公室职员等，涉及职业病风险需备注，如长期接触四氯化碳、氯乙烯需特殊标注）

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医保类型

□职工医保□居民医保□新农合□异地医保□商业保险□自费□其他

联系电话

___________________________（本人手机号，如为家属代诉需同时留存家属联系方式）

常住地址

___________________________（需精确到门牌号，肝硬化等传染病需标注具体社区/村镇，便于流行病学追踪）

紧急联系人

___________________________与患者关系：___________________________联系电话：___________________________

就诊时间

______年_