玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书.docx

玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书

一、病情诊断与手术指征

您目前经视力检查、裂隙灯前置镜检查、光学相干断层扫描（OCT）、眼底荧光血管造影（FFA）、眼部B超等系统检查，明确诊断为玻璃体黄斑牵引综合征（VitreomacularTractionSyndrome,VMTS），具体病情为：_________（填写患眼，如左眼/右眼/双眼），患眼最佳矫正视力_____（单位：LogMAR，小数视力对应转换：0.1=1.0LogMAR，0.3=0.52LogMAR，0.5=0.30LogMAR，0.8=0.10LogMAR），OCT测量提示玻璃体后皮质不完全脱离，黄斑区牵拉粘连范围_