玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书.docx

玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____岁身份证号：________________

联系电话：________________住址：________________________________

住院号/门诊号：________________科室：________床号：________

诊断：□糖尿病性黄斑水肿□视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿□葡萄膜炎伴黄斑水肿□玻璃体视网膜增生性病变□新生血管性青光眼□其他：________________

拟实施手术：左眼/右眼/双眼玻璃体腔注射曲安奈德治疗