玻璃体切割手术知情同意书.docx

玻璃体切割手术知情同意书

一、患者基本信息与手术概况

姓名：________性别：________年龄：________住院号：________

联系电话：________身份证号：________

通讯地址：________

联系人（授权委托人）：________与患者关系：________联系电话：________

诊断：□玻璃体积血□视网膜脱离□增生性糖尿病视网膜病变□黄斑前膜□黄斑水肿□黄斑裂孔□眼外伤□玻璃体混浊伴后脱离牵拉综合征□眼内炎□晶状体脱位□异物存留眼内□其他________________________

拟实施手术名称：________