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房颤患者抗凝服药量表

一、患者基本信息采集表

评估维度

具体条目

填写说明

人口学特征

姓名、性别、年龄、民族、身高、体重、体重指数（BMI）

BMI计算公式：体重（kg）/身高2（m2），≥28kg/㎡为肥胖，18.5kg/㎡为低体重

疾病史

房颤类型（阵发性/持续性/长期持续性/永久性/瓣膜性/非瓣膜性）、房颤首次确诊时间、发作频率、每次发作持续时间、既往卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）病史、外周动脉栓塞病史、高血压病史、糖尿病病史、充血性心力衰竭病史、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史、慢性肾脏病病史、慢性肝病病史、消化道溃疡病史、出血性疾病病史、恶性肿瘤病史、甲状腺疾病病史

瓣膜性房颤定义：合并中重度二尖瓣狭窄、机械瓣/生物瓣置换术后的房颤；其余均归为非瓣膜性房颤

用药史

既往抗凝药物使用种类（华法林/达比加群酯/利伐沙班/阿哌沙班/艾多沙班）、使用时长、服药依从性、既往是否因抗凝出现不良反应、目前合并用药（抗血小板药物、非甾体抗炎药、糖皮质激素、胺碘酮、维拉帕米、大环内酯类抗生素、抗真菌药等）

需详细记录合并用药的剂量、使用频次、使用时长，用于评估药物相互作用风险

生活习惯

吸烟史（吸烟年限、每日吸烟量、是否戒烟）、饮酒史（饮酒频率、日均酒精摄入量）、饮食习惯（是否长期食用富含维生素K食物）、跌倒史（近1年跌倒次数、是否因跌倒导致外伤出血）

富含维生素K食物包括菠菜、西兰花、甘