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责任医生家庭签约式服务协议书

甲方（签约居民/家庭代表）：________

身份证号码：________

联系电话：________

常住地址：________

乙方（责任医生团队/基层医疗卫生机构）：________

机构地址：________

责任医生：________

联系电话：________

根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》等法律法规，甲乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，就责任医生家庭签约服务事项达成如下协议：

第一条服务目标

乙方通过责任医生团队为甲方及其家庭成员提供连续、综合、协调、可及的基本医疗、基本公共卫生和健康管理服务，建立稳定的契约服务关系。

第二条签约对象

本协议的签约服务对象为甲方及甲方所代表的家庭成员。甲方保证家庭成员名单及健康信息真实、完整，并已取得家庭成员授权签署本协议。家庭成员名单：________。

第三条服务内容

（一）基本医疗服务

1.提供常见病、多发病的中西医诊治、护理咨询和用药指导；

2.提供门诊预约、就医路径指导和转诊建议；

3.对符合条件且经评估适宜的患者，按规范提供家庭病床或上门巡诊服务；

4.提供健康咨询、检验检查结果解读和康复指导。

（二）基本公共卫生服务

1.居民健康档案管理；

2.健康教育；

3.预防接种；

4.0—6岁儿童健康管理；

5.孕产妇健康管理；

6.老