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2026年不良事件全院警示通报方案

为进一步强化我院医疗质量安全底线思维，健全不良事件风险预警防控体系，压实各科室、各岗位医疗安全主体责任，有效降低同类不良事件重复发生率，根据国家卫健委《医疗质量管理办法》《医疗机构不良事件监测警示通报工作规范（试行）》（2025年版）、国家药监局《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》《药品不良反应报告和监测管理办法》相关要求，结合我院2023-2025年不良事件监测运行数据，制定本2026年度不良事件全院警示通报方案。

一、总体工作要求与核心目标

近三年我院累计上报各类医疗不良事件1872起，其中2023年521起、2024年643起、2025年708起，不良事件每百床年上报率从2023年的0.82起提升至2025年的1.13起，主动上报机制初步建立。但通过年度质量安全复盘发现，我院不良事件管理仍存在明显短板：一是警示通报不及时，风险预警传导不到位，近三年累计发生同类型重复不良事件37起，占总上报数的1.98%，其中62.16%的重复事件是因未及时发布全院警示导致；二是根因分析不深入，整改措施泛化，37起重复事件中78.3%的事件根源为制度流程漏洞、环境设施缺陷、培训不到位等系统性问题，既往仅对个人进行批评，未从系统层面防控，导致风险重复出现；三是警示学习覆盖率不足，医护人员知晓率低，抽查显示既往警示通报的科室学习覆盖率仅为82.7%，医护人员