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血管外科院感质控检查问题梳理及质量改进整改方案

一、问题梳理与现状评估

血管外科作为医院内侵入性操作频繁、危重患者集中的科室，其院感防控水平直接关系到手术成败与患者预后。本次质控检查旨在通过深度复盘，将日常管理中的隐性问题显性化，为后续整改提供精准靶向。检查发现的问题主要集中在手卫生依从性、多重耐药菌（MDRO）管理、环境清洁消毒以及导管相关感染（CAUTI/CLABSI）预防bundle的执行落实上，反映出科室在“知行合一”层面仍存在显著断层。

1.1手卫生执行存在的“知行分离”现象

现场观察显示，医护人员在接触患者前后的手卫生依从性仅为68.5%，远低于三级甲等医院评审标准要求的≥90

接触患者后依从性（85%）明显高于接触患者前（52%）：这暴露出自我保护意识强于保护患者意识的错位观念。

操作环节缺失严重：在为深静脉置管换药、穿刺点评估等无菌操作前，仅有40%的医护人员执行了“七步洗手法”或使用速干手消毒剂，多数人仅佩戴手套即开始操作，忽略了手套可能存在的微小破损及佩戴过程中的污染风险。

速干手消毒剂配备不足：检查发现3间病房的治疗车、2台抢救车上未配备洗手液或速干手消毒剂，或已过期，直接构成了执行障碍。

1.2多重耐药菌（MDRO）隔离措施流于形式

科室目前MDRO检出率主要集中在耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRS