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2026年出院护理文书终末质控方案

一、方案制定依据与适用范围

本方案依据《医疗质量管理办法》（国家卫健委2016年版）、《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》、《电子病历应用管理规范（2018版）》、《全国医疗机构护理文书书写规范（2024版）》及国家医保局DRG/DIP支付方式改革相关要求制定，适用于各级各类医疗机构2026年度所有出院患者的护理文书终末质量控制管理，覆盖电子护理文书、临时纸质护理文书两类，核心目标为规范护理文书书写行为、降低终末缺陷率、保障医疗安全、降低医保拒付风险、持续提升护理质量管理专业化水平。

二、终末质控四级组织体系

建立“病区一级质控-片区二级质控-护理部三级质控+专项质控”的四层组织架构，明确各层级资质要求与职责，确保持续质控全覆盖无盲区：

1.病区一级质控组：每个临床病区配置1名专职出院护理文书质控护士，要求资质为N3级及以上护士、临床工龄≥5年，熟悉护理文书书写规范与DRG付费相关要求，职责为完成本病区所有出院病例护理文书出院前100%全检，检出缺陷督促责任护士整改，合格后方可提交病案室归档，每月5日前向片区质控组长上报本病区上月质控数据与缺陷汇总。要求一级质控完成率100%，缺陷检出率不低于85%，即85%以上的缺陷需在一级质控环节检出整改。

2.片区二级质控组：按照内科、外科、妇产科、儿科、急诊重症、医技辅助等板块划分片区，每个片