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2026年出院患者延续宣教实施行动计划

本行动计划基于本院2023-2025年出院患者延续性护理服务基线调查数据制定，旨在规范出院患者延续健康宣教流程，提升宣教覆盖率、精准度和患者自我健康管理依从性，降低常见病种非计划再住院率，切实落实延续性护理服务要求，改善患者远期预后，具体实施安排如下：

一、工作基础与总体目标

（一）工作基础

2025年本院总出院人次为42687人次，其中符合延续宣教纳入标准（排除临床死亡、自动出院放弃治疗、主动拒绝延续服务、有效联系方式缺失四类患者）的出院患者共28792人次，占总出院人次的67.45%；其中60岁以上老年患者占纳入人群的58.7%，合并2种及以上慢性病的患者占纳入人群的41.2%，患者主动提出延续健康指导需求的占比达72.3%。2025年本院延续宣教平均覆盖率为68.2%，重点病种平均覆盖率为81.5%，患者健康知识平均知晓率为41.7%，自我管理依从性为39.2%，六大重点病种（高血压、2型糖尿病、脑卒中、关节置换术后、PCI术后冠心病、恶性肿瘤术后）30天非计划再住院率平均为8.9%。回顾性分析2025年非计划再住院病例显示，28.6%的非计划再住院与患者出院后自我管理不当、健康知识缺失直接相关，延续宣教不到位已经成为影响患者预后、增加患者医疗负担的重要因素。基于上述基线数据，结合国家延续性护理服务相关要求，制定本2026年实施计划。